<産婦人科の基礎知識/不妊症や妊娠のお勉強

胞状奇胎

ここでは、絨毛性疾患のひとつである、胞状奇胎について解説します。
胞状奇胎（ほうじょうきたい）はhydatidiform moleといい、私たちはモーレと呼んでます。

胞状奇胎ってなに？

受精卵は着床後に絨毛組織を形成します。 絨毛組織が水ぶくれ（嚢胞状変化）を起こし、ブドウが実っているかのように増殖したものを胞状奇胎といいます。 最近は超音波検査で早期に発見されますが、以前はかなり悪化して発見されていたので「ぶどうっ子」と言われていました。

胞状奇胎は絨毛性疾患に含まれますが、いくつか種類があり、大まかにはこんな感じです。
・全胞状奇胎
・部分胞状奇胎
・絨毛癌
・存続絨毛症

全胞状奇胎は全部が水ぶくれを起こして、胎児成分が全く存在しない状態で、部分胞状奇胎は一部に胎児の成分が含まれるものです。 絨毛癌は絨毛を形成している細胞が癌化して増殖したものです。非常に悪性度の高い病気です。 変な感じですが、絨毛構造があると絨毛癌とは言わないんです。 存続絨毛症は特殊な状態で、胞状奇胎治療後に発生することがある状態です。

胞状奇胎の原因はなに？

胞状奇胎は染色体異常の受精卵が分割し異常な増殖をしたものです。
全胞状奇胎と部分胞状奇胎は胎児成分があるかないかで分類されますが、発生が全く違います。

全胞状奇胎は受精後に何らかの原因で卵子の核が消失、またはもともと核をもたない卵子に精子が受精し精子の染色体だけを使って細胞分裂がはじまったもので、染色体はすべて父親由来です。 絨毛組織だけの増殖となります。 父親だけの遺伝情報だけでは胎児成分を作ることができないんですね。

一方部分胞状奇胎の最も多い原因は2精子受精といわれ、一度に2個の精子が受精することで発生します。 できた受精卵は染色体の数が多い3倍体となります。 この場合は胎児成分を作ることができるので絨毛の嚢胞状変化と胎児成分が混在した胞状奇胎となります。

絨毛は正常な子宮にへばりついて栄養を得ようとしますので、もともと非常に増殖能力が高い組織です。 人間は自分以外のものを異物として拒絶する働きを持っているのですが、赤ちゃんを拒絶していては育てることができませんので、受精卵などに対しては免疫を抑制して（免疫寛容といいますが）妊娠を維持する仕組みが存在します。 （この免疫寛容がうまくいかずに拒絶して不妊症や不育症（免疫因子による不妊）となることもありますが） 絨毛性疾患というものは、元々増殖能力が高い上に、このような免疫寛容があるので子宮以外のいろんな所へ飛んでいき（転移）そこで増殖し、悪影響を与えます。

胞状奇胎の診断はどうするの？

妊娠検査を自宅でも手軽に行えるようになり、また早期に産婦人科受診をするため症状が出る前に発見されることが多くなってきました。 受診が遅かった時代のもしくは受診が遅れた時の症状としては、不正性器出血、重症妊娠悪阻、妊娠早期から出現する中毒症様症状などがあるようです。

診断で重要なのは経膣超音波検査です。 全胞状奇胎は典型的には水ぶくれした（嚢胞化した）絨毛が子宮内腔に多数認められますので診断は比較的簡単です。 部分胞状奇胎は胎児成分も認められるので診断が難しいこともあります。 大量のhCGが分泌されるので卵巣にルテイン嚢胞というものができることもあり、こちらが先に見つかることもあります。
子宮以外へ病変が飛んでいっていないかどうかのために胸のレントゲンを撮る必要もあります。 （肺は飛んでいったものが引っかかり、増殖しやすい場所ですので）

経膣超音波検査と並んで重要な検査が、腫瘍マーカーです。
腫瘍マーカーは沢山ありますが、この場合はhCGというホルモンがマーカーの役目をしてくれます。 絨毛細胞が20万個存在すると、一日に10000mIUのhCGを産生するといわれ、絨毛細胞の量の指標となります。 診断の時のみならず、胞状奇胎治療がうまくいったかどうかの判定に非常に大切になります。

hCGの測定は尿を使用したり（妊娠検査が尿でやってましたね）、血液から採取したりしますが、正確には血液からの採取で判定します。 胞状奇胎の治療後はこのhCGの順調な低下をしっかりと追跡する必要がありますが、測定の際元々存在するLHと交叉反応なるものが生じることがあるので（構造が半分似てますから）、追跡の際には、β-hCGやhCGβ-CTPなどを測定しています。

胞状奇胎の治療は？

胞状奇胎の摘出がまず第一になります。
今後も挙児希望があれば流産手術と同じ要領で子宮内容除去術を行います。 40歳以上は胞状奇胎除去後も続発性変化を起こしやすいので、挙児希望がなければ子宮全摘で胞状奇胎ごと取り除くこともあります。

摘出した胞状奇胎は肉眼的に診断はつきますが、念のため、顕微鏡の検査に（病理検査）に提出することもあります。 胞状奇胎後順調にhCGが低下せずに、画像診断などでも病巣が発見されない時は存続絨毛症といい、この場合は抗癌剤の治療を行うこともあります。

胞状奇胎は治療後も大切なんです！

胞状奇胎は治療自体ももちろん重要ですが、治療後の管理が非常に大切なんです。
非常に急速に進行し、悪性度の高い、絨毛癌の40％くらいは胞状奇胎妊娠後に発生しているので、長期の管理が必要となるんですね。

胞状奇胎を摘出して、観察しhCGがゼロになるまで管理することが一次管理、その後絨毛癌などの発生を早期に発見するのが二次管理といわれています。 一次管理は胞状奇胎の摘出し子宮内部を空っぽにすること、hCGが順調に低下しているかを観察すること、残った絨毛組織の発見、残った絨毛組織の除去となります。 子宮内容除去術の一週間後かならずしも再手術は必要ありませんが、hCGの低下が悪ければ再手術も行われます。（一般的に2回の手術をセットとしているところもあります） 手術後の5週間後、8週間後、20週間後の測定値が基準を超えていなければ、経過順調型とよびます。 もちろん、3回測定をすればよいと言うのではないですよ。 最初は週に2回くらいの測定は必要です！

上記の基準からはずれたものは経過非順調型といい、存続絨毛症として管理します。 その多くは子宮の筋肉の層に進入していくもの（侵入奇胎）や他の場所に転移してしまう（転移性奇胎）ですね。 その場合は子宮全摘術や抗癌剤の治療が行われます。 子宮外妊娠のところでも出てきましたが、絨毛組織といえばメソトレキセート（MTX)ですね。

二次管理は一次管理が終了後、絨毛癌を早期に発見するために行われます。 続発的な変化は胞状奇胎後1年以内がもっとも多いですが、数年経って出てくることもあるので二次管理の期限は設定されていません。