骨盤位
骨盤位（さかご）とは？
「胎位」という言葉がありますが、これは子宮内での胎児の向きを表現するものです。
胎児の頭が下か、頭が上か、頭が横かなどを表します。
「胎位」はまず、「縦位」と「横位」と「斜位」に分けられます。
子宮はやや縦長の臓器ですが、その縦軸とほぼ同じ軸に胎児が存在するとき「縦位」といいます。
それに対して、胎児が母体の軸と直行すると「横位」となります。
その中間が「斜位」ですね。
赤ちゃんが横になって生まれてくる（手などが先にでてくる）ことはできないので斜位や横位の場合の分娩は帝王切開術となります。
胎児は子宮頚管を通過して生まれますが、ここに一番近い胎児部分を先進部といいます。
一般的な分娩では、赤ちゃんは頭から出てきます（正確に言うと後頭部ですが）。
先進部が頭なら、縦位という分類の中の頭位となります。
頭位以外の体位は全て異常となります。
そこで普通の分娩は頭位経膣分娩と表現されます。
骨盤位は先進部が骨盤方向（お尻から下）である場合をいいます。
骨盤位は縦位ですが、異常な胎位の範疇に入ります。
お尻や足から生まれてくるので、一般には逆子（さかご）といわれますね。
骨盤位にも種類があります
先進部がどこであるかで骨盤位はさらに分類されます。
１．単殿位
胎児のお尻（臀部）だけが先進している場合で、一番多いタイプです。 子宮の中で「前屈」をしています。 胎児の足先は胎児の顔のあたりに位置しています。 内診すると胎児のかわいいお尻が触れます。（やや安心）
２．複殿位
胎児のかかとが両方（全複殿位）、もしくは一方（不全複殿位）が臀部とともに先進しています。 子宮内で「体操座り」をしています。 内診するとお尻とともに胎児の硬いかかとが触れます。（少し怖い）
３．膝位
胎児の膝が先進しています。 子宮の中で「正座」しています。 内診するときっと硬い膝がふれるでしょう。（実際に触れた経験はないです。かなり怖い。）
４．足位
胎児の足が先進しています。
複殿位の位置がずれて胎児の臀部よりも足の方が先に出てきている状態です。
内診で足の指などが触れます。
（とても怖い状態です・・・。一緒にへその緒など触れると真っ青になります。）
骨盤位のほとんどはこの中で臀部が先進する殿位（１と２）です。
殿位だと経膣分娩をチャレンジすることが可能です。
しかし、殿位以外の骨盤位（３や４）は経膣分娩は非常に危険で、ほとんどが即、帝王切開術となります。
骨盤位は珍しいの？
正期産のだいたい５％くらいと言われています。
大半が殿位で、足位、膝位の順に少なくなります。
骨盤位の原因は？
母体側の原因として、子宮筋腫合併妊娠、子宮奇形（双角子宮など）、前置胎盤などがあります。
これらはすべて子宮内の体積が減少する状態があり、児の自由な動きが妨げられることが原因と考えられます。
つまり、子宮内に十分なスペースがなく、骨盤位から頭位への自然な胎位変換が行われないわけですね。
胎児側の原因としては頭部が大きくなる水頭症、多胎妊娠などがあげられます。
しかし、はっきりとした原因がなく、最後まで骨盤位が直らないという場合がもっとも多いですね。
骨盤位の分娩前の問題点
妊娠後期に入り児頭が子宮頚部を圧迫して、軟化させ、押し広げる働きがないため、陣痛がなかなか発来しなかったり、陣痛が発来しても強くならない、微弱陣痛となったりすることがあります。
膝や足などの硬くて細い部分が先進していると、卵膜を突き破り前期破水が起きるかもしれません。
骨盤位で前期破水が発生すると臍帯下垂や臍帯脱出という非常に危険な状況となる可能性が高くなります。
頭位の場合、前期破水で羊水が漏れ始めても児頭という「栓」があるために羊水の流出や臍帯の滑り出しが抑制される傾向があります。
骨盤位の場合は小さな臀部やさらに小さな膝や足が先進しているので、破水した際は子宮頚部付近の隙間が多く、羊水が急速に流出し、それとともに臍帯が膣内や体外へ滑り出しやすくなります。
胎児の酸素供給にとても重要な臍帯が脱出して圧迫されると、数分で胎児死亡となることもあるんです。
骨盤位経膣分娩の問題点
巨大児でなければ、胎児のもっとも大きな部分は頭部です。
普通の分娩ではもっとも大きな児頭がじわじわと子宮頚管や膣壁を押し広げて誕生します。
もっとも大きな児頭が先進することで児頭が陰裂から出ればその胴体、上下肢は児頭よりも小さいので、「するっ」とでてくるものです。
一番大きな抵抗のある頭部が母体の外に出てますからね。
骨盤位では児頭よりも、胴体よりも小さな臀部などから誕生します。
臀部が陰裂から突出した後もさらに大きな胴体、引き続きもっと大きな児頭がでてくることになります。
経産婦さんの膣壁の伸展性は、初産婦のそれに比較すると良い場合が多いので、経産婦さんの場合は骨盤位でも「するっ」と出てくることが多いです。
しかし、初産婦さんの場合は膣壁の抵抗が強いので、分娩自体がゆっくり進みます。
おしりだけ出て児頭がなかなか出てこなくなると、臍帯の圧迫、頭部の圧迫などで胎児へ十分な酸素が供給されなくなる可能性が高くなります。分娩の途中で胎児が膣壁の中でひっかかり押しても引いても出てこなくなることも起こりえます。
また、胎児の分娩時外傷（頭蓋内出血、鎖骨や上腕骨の骨折、上腕神経麻痺、腹腔内臓器損傷など）の頻度も高くなります。
骨盤位は治せるの？
骨盤位は妊娠30週以降、ほとんどが自然に頭位になります。
しかし、このころまでに改善していないときは胎位矯正をすすめられます。
自己回転促進法として膝胸位というものがあります。
いわゆる「さかご体操」と呼ばれるものです。
四つんばいになり胸を床に付けるように下げて、おしりの位置はそのままで15分くらいキープします。
そうすると骨盤にはまり込んでいた児の臀部が骨盤から遊離して、胎児が動きやすくなります。
その後、胎児の背中が母体の左側にあれば、母体は右を下にして横向きに寝っ転がります。
胎児の背中が逆に右側にあれば、逆に寝っ転がります。
そうすることで胎児が向きを変えてくれるのを期待するという方法です。
そのほかに、腹壁の外から積極的にさかごを矯正する方法として、外回転術というものがあります。
産科医などが手を使い母体の腹壁を押しながら外的に胎児の向きを変えてしまう方法です。
うまくいくと簡単に改善できますが、外的に力を加える方法なので子宮収縮を引き起こしたり、胎盤が剥がれてしまう常位胎盤早期剥離を引き起こす可能性があり、外回転術自体に反対する意見も多いですね。
もし外回転術を行うのであれば、緊急帝切を行える状況下で行うべきですね。
骨盤位の分娩方法は？
現状では、初産の骨盤位は多くの施設で帝王切開術を選択されています。
産科領域における訴訟問題も影響していますね。
経産婦では施設によっては経膣分娩を積極的に行っているところもあります。
骨盤位の経膣分娩は異常分娩にはいりますので、リスクが高くなります。
そのため、経膣分娩が可能かどうかを十分に検討する必要があります。
経膣分娩を検討する条件として
・母体および家族が経膣分娩を強く希望していること
・殿位であること
・X線骨盤計測で異常がないこと
・分娩が順調に進行していること
・推定体重で巨大児でないこと
・緊急時に迅速な対応をとれること
などが必要となります。
逆に最初から帝王切開術を考慮した方が良い場合として、高齢初産、前回帝切、微弱陣痛、難産の既往、肥満妊婦、臍帯下垂、臍帯脱出、軟産道強靱、前期破水、患者の強い帝切希望などがあります。
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